과잉진료 ‘주범’ 비급여 수가 기준 빠져 실효성 의문

금융당국이 3년 만에 실손의료보험 체계에 메스를 들이댄 것은 갱신 시마다 보험료가 급등해 소비자들의 불만이 크게 늘었기 때문이다.

금융당국은 1만원대의 실손보험 단독상품을 내놓고 갱신시기를 단축하는 한편, 자기부담금 비율을 현행의 두 배로 늘려 실손보험의 투명성을 높이고 소비자의 선택권을 확대할 수 있을 것으로 기대했다.

그러나 과잉진료비의 주범으로 지목돼 온 비급여 진료비 기준 마련은 추후 논의키로 돼 이번 대책이 보험료 인상을 억제하는 데 얼마나 효과가 있을지는 미지수다.

◇3년만에 再개선…무엇이 문제였나

30일 금융위원회와 금융감독원, 보건복지부에 따르면 실손보험은 지난 4월 현재 가입자가 약 2천522만 명에 달하고, 매년 300만 명 이상이 신규가입을 하는 등 상품의 인지도나 가입률이 매우 높은 보험상품이다.

그러나 갱신 때마다 보험료가 주기적으로 급등해 보험사가 실손보험 가입 시 싸게 판 다음 갱신 시점에 가격을 크게 인상한다는 소비자의 불만이 증가하고 있다.

실제로 표준화 이전인 2009년에 판 3년 갱신 상품은 올해 보험료가 60%가량 인상됐다.

실손보험은 다른 보험상품에 특약형태로 팔아 갱신 시 보험료를 크게 올리더라도 소비자가 알기 어렵고 다른 상품으로 갈아타기도 어려워 조기 해지되는 경우도 빈발했다.

실손보험 유지율은 5년차 48.5%에서 10년차 14.7%로 뚝 떨어진다.

금융당국이 실손보험 제도를 개선한 지 3년 만에 다시 종합개선대책을 발표한 것도 이런 문제를 더는 안고 가기 어렵다는 판단에서다.

금융당국은 “보험료가 주기적으로 급등하는 등 소비자 불만이 증가했는데도 이해할만한 원인 분석ㆍ제시가 이뤄지지 않았다. 또 그동안의 손해율 통계를 볼 때 과다한 의료이용 가능성이 있다”고 개선 배경을 설명했다.

실손보험 손해율(지급보험금/위험보장보험료)은 2007회계연도 93.9%에서 2008회계연도 102.0%, 2009회계연도 109.6%, 2010회계연도 115.1%, 2011회계연도 119.1%로 증가했다.

◇비급여 기준 마련 못해 실효성 의문

당국은 이런 문제를 개선하기 위해 1만원대 실손보험 단독상품을 출시하고 보험 갱신시기를 3년에서 1년으로 줄이는 등의 대책을 내놓았다. 보장내용은 최장 15년마다 변경하도록 했다.

고객의 합리적인 의료이용을 유도하고 과도한 보험료 인상을 억제하기 위해 자기부담금 비율이 20%인 상품도 마련토록 할 예정이다.

그러나 이 같은 대책이 얼마나 효력을 발휘할지는 좀 더 지켜봐야 한다.

과잉 진료비를 유발하는 핵심 요인으로 꼽혀온 비급여 수가 기준 마련과 적정성 심사에 대한 항목이 의료업계의 강한 반발에 부딪혀 빠졌기 때문이다. 비급여 진료비는 실손보험금의 약 60%를 차지한다.

지난 20일 국회 보건복지위원회 남윤인순 의원이 개최한 ‘비급여 진료비 문제점과 관리방안’ 토론회 발제문에 따르면 2010년 기준 건강보험이 적용되지 않아 환자가 부담한 비급여 진료비는 14조 1천억 원으로 전년보다 2조 1천억 원 급증했다.

당국은 일단 비급여 의료비의 확인 장치를 마련하는 등 처음으로 비급여 부분에 손을 댔다는 점에 의의를 뒀다.

금융위 이윤수 보험과장은 “정부가 비급여 부문이 문제가 있다는 신호를 준 만큼 의료업계도 과잉진료를 자제할 것으로 본다”며 “비급여 진료비 기준 마련에 대한 대책이 빠졌다고 실효성이 제한되진 않을 것”이라고 말했다.

보험사ㆍ설계사가 실손보험을 소극적으로 판매하거나 수익성 악화 등을 이유로 언더라이팅(보험계약 시 계약자가 작성한 청약서상의 고지의무 내용이나 건강진단 결과 등을 토대로 보험계약의 인수 여부를 판단하는 최종 심사 과정)을 강화해 건강한 사람만 가입시킬 수 있다는 지적도 제기됐다.

그러나 금융당국은 상품공시 확대에 따라 소비자의 상품접근성이 높아져 자발적으로 단독상품에 가입을 원하는 고객이 증가, 실효성이 클 것이라고 주장했다.

보험사의 언더라이팅 강화에 대비해선 현재와 같은 특약형태의 판매를 병행하기로 했다. 또 시장경쟁이 촉진되면 단독상품에 대해서도 언더라이팅을 완화하는 회사가 출현할 것으로 내다봤다.

◇업계 미묘한 입장 差…비급여 개선책 “아쉽다”

이번 실손보험 대책 발표와 관련해 대형과 중소형 손보사 간에 미묘한 입장 차이가 감지된다.

삼성화재 등 대형 손보사는 실손 단독 상품이 아닌 기존의 실손보험 체제를 유지하고 싶어하지만, 중소형사들은 1만 원짜리 단독 상품으로 틈새시장을 파고들겠다는 심정에서 이번 대책을 환영하고 있다.

다만, 매년 갱신하도록 하는 등 각종 규제가 걸림에 따라 손보사들은 실손 가입과 관련해 자격을 강화해 손해 보는 장사를 하지 않을 방침이다.

실손보험의 손해율 폭등의 주범인 비급여 항목 진료비에 대해서는 이번 대책에서도 기준 마련이 빠져 손보사들은 내심 불만을 토로했다.

한 손보사 관계자는 “결국 실손보험에 대한 부담을 손보사들이 모두 떠안게 된 셈”이라면서 “이번 조치에서 과잉 진료비 대책이 빠져 아쉽다”라고 말했다.

손해보험협회 관계자는 “이번 조치로 소비자의 선택권이 확대됐다는 점에서 의미가 크다”고 평가했다.

그러나 “보험료 인상 문제와 과잉진료 해소라는 이번 제도개선 취지를 이루려면 금융위와 복지부 등 관련부처가 함께 실질적인 제도 개선을 추진할 필요가 있다”는 충고도 덧붙였다.

연합뉴스